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　　申請人：_________，性別________，________族，_________年_________月_________日出生，身份證號：_________________ 工作單位：_________________ 住址：_________________________________________ 電話：_________________

　　被申請人：_________________ 地址：_________________________________________

　　法定代表人：_________________ 電話：_________________

　　_____請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計______________元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：____________________________

　　2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通費： ____________________________

　　9.住宿費： ____________________________

　　10.經(jīng)濟補償金為：_________月_________元/月=_________元事實與理由： _________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫(yī)院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_____________________。 _________年_________月_________日____________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_________年_________月_________日________________市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

此致

　　____________勞動_________委員會

　　申請人：____________________

　　____________年_________月________日

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